籍  贯

专业技术职称

政治面貌

所在单位

现任职务

任现职务

时间

分管工作

现有兼职情况

机构名称

机构性质

兼任职务

兼职起止时间

是否取酬

及金额

拟兼职机构名称

拟兼职机构性质

社会团体［］基金会［］企业［］企业化管理事业单位［］民办非企业单位［］学术期刊［］国际组织［］

拟兼任职务

是否取酬

及金额

是否兼任机构

法定代表人

是 ［  ］  否［  ］

拟兼职任期情况

首次兼任 ［  ］  换届连任［  ］

拟兼任职务主要职责及理由

本人

承诺

本人承诺：对以上所填内容的真实性和完整性负责。在兼职期间，将认真做好本职工作，不因为兼职影响应履行的岗位职责，不利用职权和职务上的影响谋取不正当利益。严格遵守有关法律法规，认真贯彻落实中央八项规定精神，严于律己，积极发挥领导干部的表率作用，切实维护学校的形象和利益。

本人签字：

年  月  日

所在单位党委（党总支、直属党支部）意见

负责人签字（盖章）：

年  月  日

党委组织部审批

意见

负责人签字（盖章）：

年  月  日

学校党委审批

意见

（盖章）

年  月  日